Quistectomia por laparoscopia en hidatidosis complicada
Quistectomia por laparoscopia en hidatidosis complicada
Alba Martos Rosa*, Juan Enrique Martínez de la Plata iD, María de Gador López Martín.
Agencia Pública Empresaria Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, España. *alba.martos@ephpo.es
http://doi.org/10.5281/zenodo.5093732
Bajar cita (RIS): Martos-Rosa y cols., 202 AyTBUAP 5(18):8-13
Editado por: Jesús Muñoz-Rojas (Instituto de Ciencias, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla)
Fecha de Publicación: 21 de mayo de 2020
EOI: https://eoi.citefactor.org/10.11235/BUAP.05.18.02
URI: https://hdl.handle.net/20.500.12371/9403
Referencia: Martos-Rosa A, Martínez de la Plata JE, López-Martín M de G. Quistectomia por laparoscopia en hidatidosis complicada. Alianzas y Tendencias BUAP [Internet]. 2020;5(18):8–13. Available from: https://www.aytbuap.mx/publicaciones#h.q0dae454zsr6
RESUMEN
Introducción: La hidatidosis, también conocida como equinococosis, es la infección producida por las larvas (hidátides) de las especies del género Echinococcus. Se trata de una parasitosis zoonótica causada por cestodos de las especies E. granulosus y E. multilocularis, que producen hidatidosis unilocular y multilocular o alveolar respectivamente. La forma quística E. granulosus es la de mayor relevancia clínica en España por su distribución geográfica. El ciclo biológico de E. granulosus necesita dos huéspedes para completarse. El hospedador u hospedero se infecta al ingerir vísceras de herbívoros conteniendo el quiste hidatídico. La historia natural implica la ruptura del quiste en un 50-90% de los casos, dando lugar a un shock anafiláctico por su elevada carga antigénica. El diagnóstico es fundamentalmente indirecto mediante técnicas serológicas y radiológicas. Las pruebas de imagen ayudan a identificar la localización, tamaño y número de las lesiones. El tratamiento de la hidatidosis consiste en la extirpación quirúrgica del quiste mediante técnicas invasivas o laparoscopia, técnica de drenaje por punción-aspiración-inyección-reaspiración (PAIR) bajo control ecográfico y/o tratamiento farmacológico. Objetivo: Describir un caso clínico de quiste hidatídico y su manejo fármaco-quirúrgico. Descripción del caso: Paciente con diagnóstico radiológico, mediante ecografía y tomografía axial computarizada, de lesión quística multivesicular ingresa en Unidad de Hospitalización para manejo clínico-quirúrgico de quiste hidatídico. Se procede a extirpación por laparoscopia, previa preparación con solución escolicida para disminuir el riesgo de shock anafiláctico por rotura del quiste. Evolución favorable de parámetros analíticos. Como medidas de soporte previo a la cirugía se emplearon antiparasitarios, albendazol asociado a prazicuantel. Conclusiones: La extirpación quirúrgica mediante laparotomia es de elección para controlar la infección parasitaria y minimizar los riesgos asociados. El empleo de soluciones escolicidas minimiza
Palabras clave: Quiste hidatídico; quistectomia laparoscópica; solución escolicida; terapia antiparasitaria.
ABSTRACT
Introduction: Hydatidosis, also known as echinococcosis, is the infection produced by the larvae (hydatids) of the species of the genus Echinococcus. It is a zoonotic parasitosis caused by cestodes of the species E. granulosus and E. multilocularis, which produce unilocular and multilocular or alveolar hydatidosis, respectively. According to geographical distribution, E. granulosus is the most relevant cystic form in Spain. The E. granulosus life cycle needs two host to complete. The host becomes infected by ingesting herbivorous viscera containing the hydatid cyst. The natural history implies the rupture of the cyst in 50-90% of the cases, giving rise to anaphylactic shock due to its high antigenic load. The diagnosis is mainly indirect through serological and radiological techniques. Imaging tests help identify the location, size, and number of the lesions. The treatment of hydatidosis consists of the surgical removal of the cyst using invasive techniques or laparoscopy, punction-aspiration-injection-reaspiration (PAIR) technique under ultrasound control and / or pharmacological treatment. Objective: To describe a clinical case of hydatid cyst and its drug-surgical management. Case description: Patient with radiological diagnosis, by ultrasound and computerized axial tomography, of multivesicular cystic lesion admitted to the Hospitalization Unit for clinical-surgical management of hydatid cyst. Extraction is performed by laparoscopy, after preparation with scolicidal solution to decrease the risk of anaphylactic shock due to cyst rupture. Favorable evolution of analytical parameters. Antiparasitic drugs, albendazole associated with praziquantel, were used as support measures before surgery. Conclusions: Surgical removal by laparotomy is the choice to control parasitic infection and reduce associated risks. The use of scolicidal solutions minimizes the risk of anaphylactic shock due to rupture of the cyst. The combination of PAIR and albendazole offers greater efficacy, a lower recurrence rate, less morbidity and mortality, and a shorter hospital stay. The association of praziquantel exerts a synergistic effect.
Keywords: hydatid cyst; laparoscopic cystectomy; scolicidal solution; antiparasitic therapy.
INTRODUCCIÓN
La hidatidosis o equinococosis es una parasitosis zoonótica producida por larvas (hidátides) de la especie Echinococcus granulosus (EG) y es endémica en regiones de Argentina, Perú, África Oriental, Asia Central y China. Su ciclo biológico consta de un hospedador principal (cánidos) que alberga los gusanos adultos en el intestino y elimina los huevos por las heces y un hospedador intermediario (herbívoros y accidentalmente humano) que se contaminan al ingerir huevos.
La larva por diseminación hematógena es transportada a diversas localizaciones, principalmente hígado y pulmones, dando lugar al quiste hidatídico (QH); cursando con manifestaciones clínicas y radiológicas dependientes de la localización [1]. Una de las complicaciones más graves, es el shock anafiláctico derivado de la ruptura del QH (espontánea o traumática) [2]. La mortalidad global de la hidatidosis es del 2,2% y suele producirse por anafilaxia o complicaciones post-quirúrgicas [2].
El diagnóstico es fundamentalmente indirecto mediante técnicas serológicas y radiológicas. En la detección de anticuerpos circulantes específicos se utilizan métodos de enzimoinmunoanálisis (ELISA), para cribado y detección de IgG, así como, Western Blot para la confirmación en pacientes adultos (detecta IgG, IgM e IgA). Ambos presentan elevada sensibilidad y especificidad. La negatividad de una prueba serológica no descarta la presencia de un quiste hidatídico, hasta un 50% de los sujetos infectados no desarrollan anticuerpos.
Las pruebas de imagen ayudan a identificar la localización, tamaño y número de las lesiones. Las más utilizadas son ecografía (especificidad 88-90% y sensibilidad 93-98%), tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha impulsado una clasificación internacional estandarizada ecográfica de los quistes hepáticos primarios (clasificación WHO/IWG propuesta por la OMS en 2013 -World Health Organization Informal Working Group -WHO/IWG-) [3], que clasifica entre quistes activos (CE1, CE2), transicionales (CE3, algunos CE4 pueden reactivarse) e inactivos (CE4, CE5) (Tabla1).
El abordaje terapéutico de la hidatidosis consiste en la extirpación quirúrgica del quiste mediante técnicas invasivas o laparoscopia, técnica de drenaje por punción-aspiración-inyección-reaspiración (PAIR) bajo control ecográfico y/o tratamiento farmacológico [4,5].
Previo a la manipulación del quiste, se recomienda esterilización del mismo mediante instilación percutánea de una solución escolicida (suero salino hipertónico 20%), para evitar shock anafiláctico asociado a fuga accidental de líquido hidatídico y absorción sistémica. Su actividad esclerosante produce la lisis de los escólex por el fuerte gradiente osmótico que se crea a través de la membrana cuticular del parásito, inyectándose en el interior del QH, de donde se extrae a los pocos minutos. El tratamiento farmacológico coadyuvante con mebendazol o albendazol, asociado a prazicuantel con actividad larvicida y antiparasitaria sinérgica, debe iniciarse 4 días previos a la intervención por PAIR para favorecer la manipulación posterior del QH [1,6]. La asociación de tratamiento farmacológico a la intervención quirúrgica ha conseguido reducir la tasa de recurrencias a menos de un 5% (frente al 18% sin tratamiento farmacológico adyuvante) [7].
Descripción del caso
Presentamos un caso clínico de un varón de 39 años de edad, natural de Marruecos, residencia en España desde 2015. Sin antecedentes personales de interés que acude a urgencias por dolor abdominal de varios días de evolución que no cede a analgesia convencional. El diagnóstico diferencial mediante ecografía (Imagen 1) y TAC (Imagen 2) en lóbulo hepático izquierdo, visualiza gran lesión quística multivesicular con pared visible y bien definida, compuesta por múltiples quistes esféricos y ovoideos de distribución predominantemente periférica, compatibles con vesículas hijas. Clasificación QH tipo CE2 según WHO/IWG.
Tabla 1. Clasificación internacional estandarizada ecográfica de los quistes hepáticos primarios de la OMS [3].
El paciente desarrolla cuadro de sepsis e inestabilidad hemodinámica precisando soporte vasoactivo con noradrenalina iv 0,5- 1 mcg/kg/min y ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos. Tras confirmación serológica se inicia tratamiento antiparasitario con albendazol 400 mg/12 h y prazicuantel 600 mg/8 h y se programa para intervención quirúrgica por laparotomía. La intervención resulta lograr una quistectomía subtotal. Tras 48 h se objetiva descenso de reactantes de fase aguda y mejora clínica que permite retirada progresiva del soporte inotrópico y respiratorio, así como traslado a unidad de hospitalización convencional. Tras 10 días de estabilidad clínica se decide alta hospitalaria continuando monoterapia antiparasitaria con albendazol hasta completar 28 días con evolución satisfactoria y ausencia de recurrencias.
CONCLUSIÓN
La hidatidosis es una parasitosis que vemos cada día con mayor frecuencia en nuestro medio como consecuencia del flujo migratorio, si bien no llegamos a la prevalencia 5-10% en zonas endémicas[8]. En 2013, España declaró 162 casos de hidatidosis (0,3 casos por 100.000 habitantes) [9]. El diagnóstico diferencial por pruebas de imagen es clave para orientar un correcto manejo farmacológico y quirúrgico.
Imagen 1. Ecografía abdominal. Se observa una gran lesión hipodensa multiloculada, de densidad heterogénea, localizada en lóbulo hepático izquierdo, de unos 12cm de diámetro máximo. Adyacente a ésta se observan otras lesiones de menor tamaño. La lesión muestra zonas de menor atenuación con múltiples tabicaciones y otras ligeramente hiperdensas.
Imagen 2. TAC abdominal. En lóbulo hepático izquierdo se visualiza gran lesión quística multivesicular con pared visible y bien definida, compuesta por múltiples quistes esféricos y ovoideos de distribución predominantemente periférica, compatibles con vesículas hijas, que llenan el quiste. Dichas vesículas se encuentran separadas por material de ecogenicidad y densidad mixta, en relación con matriz hidatídica, compatibles con quiste hidatídico tipo CE2, según la clasificación de WHO/IWG.
La extirpación del quiste es de elección para controlar la infección parasitaria y minimizar los riesgos asociados. La combinación de PAIR y albendazol ofrece mejorías destacables de eficacia respecto a la monoterapia convencional, al mostrar una menor morbilidad y mortalidad secundaria a la patología, con el consiguiente descenso de la estancia hospitalaria y una menor tasa de recidivas. Por todo ello, podemos concluir que el abordaje quirúrgico (PAIR) y antiparasitario (albendazol asociado a prazicuantel) constituye la opción terapéutica de elección en el tratamiento de la hidatidosis complicada.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
REFERENCIAS