Cáncer de estómago: factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento

Dinorah N. Martínez-Carrillo¹ iD, Verenice Arzeta Camero² iD, Hilda Jiménez-Wences¹ iD, Adolfo Román-Román³ iD, Gloria Fernández-Tilapa¹* iD.

¹Laboratorio de Investigación Clínica, Facultad de Ciencias Químico Biológicas, Universidad Autónoma de Guerrero. Av. Lázaro Cárdenas, S/N, Ciudad Universitaria, Col. Haciendita, Chilpancingo, Guerrero, México, C.P. 39070. ²Instituto Educativo Stephen Hawking, Chilpancingo, Guerrero. México. ³Laboratorio de Investigación en Bacteriología, Facultad de Ciencias Químico Biológicas, Universidad Autónoma de Guerrero. Av. Lázaro Cárdenas, S/N, Ciudad Universitaria, Col. Haciendita, Chilpancingo, Guerrero, México, C.P. 39070. *gferti@hotmail.com

http://doi.org/10.5281/zenodo.5496766

Bajar cita (RIS): Martínez-Carrillo et al., AyTBUAP 6(23):52-71

Editado por: Jesús Muñoz-Rojas (Instituto de Ciencias BUAP)

Fecha de publicación: 14 septiembre 2021

EOI: https://eoi.citefactor.org/10.11235/BUAP.06.23.04

URI: https://hdl.handle.net/20.500.12371/14362

Referencia: Martínez-Carrillo DN, Arzeta Camero V, Jiménez-Wences H, Román-Román A, Fernández-Tilapa G. Cáncer de estómago: factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. Alianzas y Tendencias BUAP [Internet]. 2021;6(23):52–71. Available from: https://www.aytbuap.mx/aytbuap-623/cáncer-de-estómago-factores-de-riesgo-diagnóstico-y-tratamiento

RESUMEN

El cáncer de estómago es dos veces más frecuente en hombres y, en 2020, ocupó el tercer lugar en incidencia entre los varones mexicanos. En México, faltan programas de detección precoz y de educación sobre las medidas que pueden evitar la evolución de enfermedades gástricas a cáncer. Se conoce mucho sobre la historia natural del cáncer de estómago de tipo intestinal y sobre los factores que causan carcinogénesis, no obstante, la prevalencia de este tumor sigue incrementando. Difundir esta y la información sobre factores que protegen de la carcinogénesis gástrica es nuestro propósito.

Algunos hábitos alimenticios, estilos de vida, factores del ambiente y genéticos del huésped hacen sinergia para inducir cáncer de estómago. Agentes infecciosos como Helicobacter pylori, el virus de Epstein Barr (VEB), citomegalovirus (CMV) y Mycoplasma, sp., inducen inflamación gástrica, que puede desembocar en malignidad. El tratamiento de infecciones gástricas puede revertir las lesiones premalignas y frenar la carcinogénesis. El cáncer gástrico es tratable en etapas tempranas, en estadios avanzados, la sobrevida se reduce a meses. La ausencia de síntomas específicos, la falta de herramientas diagnósticas no invasivas y la inexistencia de programas de detección temprana propician el diagnóstico tardío de cáncer gástrico y la alta mortalidad. La endoscopía es el método de elección para el diagnóstico de lesiones precancerosas y cáncer. La cirugía es la terapia indicada para el cáncer de estómago, y la radio o quimioterapia postoperatorias son alternativas complementarias. Atender oportunamente la gastritis u otros problemas digestivos es una medida de protección contra el cáncer gástrico.

Palabras clave: Cáncer de estómago; citomegalovirus; diagnóstico; Helicobacter pylori; tratamiento; virus de Epstein Barr.

ABSTRACT

Stomach cancer is twice as common in men and, in 2020, it ranked third in incidence among Mexican men. There is a lack of early detection and education programs on the measures that can prevent the evolution from gastric diseases to cancer, in Mexico. In recent years progress has been made in understanding the natural history of intestinal-type stomach cancer and the factors that cause carcinogenesis; however, the prevalence of this tumor continues to increase. Disseminate this and the information on factors that protect against gastric carcinogenesis is our purpose.

Some host´s dietary habits, lifestyles, genetic factors, and environmental factors work synergistically to induce stomach cancer. Infectious agents such as Helicobacter pylori, Epstein Barr virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), and Mycoplasma, sp., Induce gastric inflammation, which can lead to malignancy. Treatment of gastric infections can reverse premalignant lesions and slow carcinogenesis. Gastric cancer is treatable in the early stages, in advanced stages, survival is reduced to months. The absence of specific symptoms, the lack of non-invasive diagnostic tools, and the inexistence of early detection programs favor the late diagnosis of gastric cancer and high mortality. Endoscopy is the method of choice for the diagnosis of precancerous lesions and cancer. Surgery is the indicated therapy for stomach cancer, and postoperative radio or chemotherapy are complementary alternatives. Promptly treating gastritis or other digestive problems is a protective measure against gastric cancer.

Keywords: Cytomegalovirus; diagnosis; Epstein Barr virus; Helicobacter pylori; stomach cancer; treatment.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de estómago es uno de los tumores malignos más comunes. El número de casos nuevos que se diagnostican anualmente varía entre regiones geográficas y etnias del mundo, y es mayor en los países del este de Asia, Europa y parte de América Latina. Según reportes del Global Cancer Observatory (GLOBOCAN), en México, en el año 2020, la incidencia de cáncer de estómago fue de 8,804 casos (4.5% de los diagnosticados con cáncer en ese año), y 6, 735 mexicanos murieron por esa neoplasia (7.5% de los muertos por cáncer). El cáncer de estómago está entre las 10 primeras causas de muerte por cáncer en el país, y su incidencia varía entre los sexos. Los hombres son dos a tres veces más susceptibles que las mujeres (proporción de casos 2:1). En 2018, el cáncer de estómago fue el quinto cáncer más común entre los hombres (3,921 casos[4.6%]) y, para el año 2020, pasó a ocupar el tercer lugar en frecuencia entre los varones mexicanos, solo superado por el cáncer de próstata y colorrectal (4, 640 casos [5.2%]) [1, 2].

El mayor porcentaje de los casos de cáncer de estómago son asintomáticos, son de presentación muy variable entre pacientes y esto dificulta el diagnóstico y modifica la eficacia del tratamiento. En general, los tumores gástricos se diagnostican en etapas tardías de la enfermedad, cuando los tumores ya no pueden ser tratados quirúrgicamente. En este estadio, la mediana de sobrevida de los pacientes es de 9 a10 meses, aproximadamente [2]. En México, la falta de programas de búsqueda y de detección oportuna de cáncer de estómago contribuye a la alta tasa de mortalidad por esta malignidad [3].

¿Qué tipos de cáncer de estómago son los más frecuentes?

La mayoría de los tumores de estómago son adenocarcinomas y presentan variantes histológicas que, con base en la clasificación de Lauren, pueden ser de tipo difuso e intestinal. Aún se desconocen los cambios histológicos que ocurren durante la progresión a carcinoma difuso, se sabe que inicia con gastritis en todo el estómago, pero cursa sin atrofia. El carcinoma difuso es más común en mujeres, en personas jóvenes y en quienes tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Por el contrario, el cáncer de estómago de tipo intestinal es más frecuente en personas mayores de 50 años y la mayor proporción de casos ocurre en hombres. Este tipo de cáncer inicia por la transición de mucosa normal a gastritis superficial, que evoluciona a gastritis crónica, seguida por gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia y, finalmente, adenocarcinoma. La serie de patologías que integran la historia natural del cáncer de estómago de tipo intestinal se integran en “la cascada precancerosa” (Figura 1). La inflamación crónica con predominio en la mucosa del cuerpo del estómago favorece la carcinogénesis gástrica, especialmente si coexiste con baja producción de ácido [4, 5, 6].

En la historia natural del cáncer de estómago de tipo intestinal, cada patología se caracteriza por cambios histopatológicos específicos, promovidos por la interacción de diversos factores que inducen o intensifican la inflamación de la mucosa gástrica [5]. El conocimiento sobre la historia natural del cáncer de estómago de tipo intestinal y de los factores que contribuyen al origen o progreso de cada patología, hace posible la terapia oportuna que puede interrumpir la evolución a cáncer. El tratamiento efectivo de la gastritis evita que esta enfermedad avance hacia adenocarcinoma [7].

¿Qué factores confieren riesgo de cáncer de estómago?

La inflamación gástrica crónica inducida por la bacteria Helicobacter pylori es el factor que más contribuye al riesgo de gastritis atrófica, metaplasia, displasia y cáncer de estómago. Además de H. pylori, se sabe que algunos virus también inducen inflamación y transformación maligna. A los factores bacterianos y virales que potencian la enfermedad gástrica, se suman algunos factores del huésped que promueven la aparición de gastritis crónica y su progresión a adenocarcinoma. La regulación de la respuesta inmune, la sobreexpresión de ciclooxigenasa 2 (COX-2) inducida por H. pylori en células epiteliales de la mucosa gástrica y polimorfismos en los genes que codifican citocinas proinflamatorias como interleucina-1β (IL-1β), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interleucina 8 (IL-8), son factores del huésped que incrementan la probabilidad de desarrollar inflamación crónica y cáncer gástrico [4, 5, 7]. Hábitos alimenticios como el alto consumo de sal, de alimentos picantes o ahumados, de carnes rojas asadas o a la parrilla, y elementos ambientales suman sus efectos para aumentar el riesgo de tumor maligno en el estómago (Figura 1, Tabla 1). Algunos agentes infecciosos son parte de los componentes etiológicos de las enfermedades gástricas, H. pylori, bacterias del género Mycoplasma y algunos virus, que inducen inflamación de la mucosa promueven la carcinogénesis gástrica (Tabla 2) y otros factores también favorecen el inicio de la transformación maligna (Tabla 1)[8]. En algunas poblaciones se ha encontrado que, en individuos infectados con H. pylori, el alto consumo de frutas y verduras, la ingesta de antioxidantes como la vitamina C, vitamina E y β-caroteno pueden disminuir el riesgo de cáncer gástrico, debido a que contrarrestan la formación de radicales libres del oxígeno (ROS) y, en consecuencia, el daño al epitelio gástrico ocasionado por el estrés oxidativo [9]. Los factores genéticos y hereditarios confieren mayor riesgo de adenocarcinoma de tipo difuso [10].

¿Qué microorganismos contribuyen a la carcinogénesis gástrica?

El cáncer de estómago se origina a partir de inflamación crónica, inducida por Helicobacter pylori, bacteria reconocida como causa incontrovertible de esta malignidad [10]. La infección de la mucosa gástrica por virus de Epstein Barr (VEB), Citomegalovirus humano (CMV) y Mycoplasma sp. también tiene un papel importante en la etiología del cáncer gástrico. Aunque no se ha establecido con claridad el papel del virus de la hepatitis B en el origen o evolución del cáncer de estómago, se propone que este virus también puede contribuir al origen de esta patología. La característica común entre H. pylori, VEB, CMV y Mycoplasma sp., es su capacidad para activar procesos inflamatorios prolongados que, bajo determinados microambientes, pueden evolucionar a patologías gástricas que culminan en tumores cancerosos del estómago (Tabla 2) [11, 12, 13, 14, 15, 16].

Helicobacter pylori

H. pylori es una bacteria espirilar, Gram- negativa que, en 1994, se clasificó como carcinógeno de tipo I por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es decir, se trata de una bacteria indiscutiblemente relacionada con la aparición de cáncer gástrico [13].

Aunque se estima que el 50% de la población mundial está infectada por H. pylori, la frecuencia de infección varía por área geográfica, entre grupos de edad de la población, de acuerdo a las condiciones de vida y al nivel socioeconómico [17]. La prevalencia de infección por H. pylori oscila entre 40% y 90% y es mayor en países en vías de desarrollo y en comunidades con deficiente saneamiento ambiental [17, 18]. La infección se adquiere en la infancia y puede persistir hasta la vida adulta del individuo, provocando daño gástrico, que aumenta con la edad. Aproximadamente, el 20% de las personas infectadas desarrollan gastritis crónica, un porcentaje menor puede desarrollar úlcera péptica o duodenal, displasia, cáncer de estómago o linfoma MALT gástrico (tejido linfoide asociado a mucosas [MALT]). Se estima que H. pylori causa entre el 65% al 80% de todos los casos de cáncer de estómago. El 89% de los tumores gástricos no cardias se relacionan con infección por H. pylori [17, 18].

H. pylori se transmite por vía oral-oral o fecal- oral, a través del consumo de agua o de instrumentos médicos contaminados [17]. No todas las cepas de H. pylori son carcinogénicas; sólo aquellas cepas que producen las proteínas CagA y VacA incrementan el riesgo de padecer cáncer de estómago. CagA y VacA son citotoxinas que dañan la mucosa que recubre el estómago e inducen inflamación gástrica en individuos infectados [18, 19]. La infección persistente por cepas carcinogénicas de H. pylori causa inflamación crónica, daño al tejido, desregulación de la regeneración celular y carcinogénesis. La adhesión de H. pylori a las células epiteliales de la mucosa gástrica induce una marcada respuesta inflamatoria, que cursa con aumento en la producción de radicales libres del oxígeno (ROS) y del nitrógeno (RNS), que contribuyen al daño de la mucosa. La destrucción del epitelio gástrico da paso al desarrollo de gastritis atrófica, lesión precursora del cáncer de estómago. Las enfermedades gastroduodenales ocasionadas por H. pylori resultan de la interacción entre los factores de virulencia de la bacteria con factores del huésped y del ambiente. El genoma de H. pylori es heterogéneo y polimórfico en genes que codifican los factores de virulencia que determinan el resultado clínico de la infección [5, 17, 18, 19].

No hay un régimen universalmente aceptado para el tratamiento de la infección por H. pylori, sin embargo, debido a que la bacteria sintetiza ureasa B, que le permite sobrevivir en el medio ácido del estómago; el tratamiento anti-H. pylori incluye:

A. Fármacos que disminuyen la acidez gástrica, como los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol y pantoprazol) o medicamentos que bloquean la acción de la histamina, compuesto responsable de la producción de ácido, (cimetidina y ranitidina).

B. Antibióticos anti-H. pylori: amoxicilina, claritromicina, tetraciclina, levofloxacino o metronidazol/tinidazol.

En los Estados Unidos, la guía clínica del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) recomienda la terapia de primera línea y de rescate para el tratamiento de H. pylori [20]. Generalmente, el tratamiento consiste en una combinación de al menos dos antibióticos y un inhibidor de la bomba de protones (IBP). En regiones con baja prevalencia (menos del 15%) de resistencia a claritromicina, se sugiere que la terapia triple incluya claritromicina y amoxicilina, por 14 días, como tratamiento de primera línea. En áreas con tasa de resistencia más alta o entre pacientes con exposición previa a macrólidos, se recomienda la terapia cuádruple con bismuto, metronidazol, claritromicina y amoxicilina, durante 10 a 14 días. En áreas donde la resistencia a claritromicina es de 15%-20%, la claritromicina puede sustituirse por levofloxacina [17]. La terapia concomitante con un IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol también puede ser un régimen de primera línea probablemente eficaz, pero faltan datos para confirmarlo [20, 21]. En poblaciones de diferentes regiones geográficas, la prevalencia de resistencia a los antibióticos incluidos en la terapia anti-H. pylori determina la variación en la eficacia del tratamiento. El fracaso de la terapia inicial dificulta la selección de la terapia de segunda línea, debido a la probabilidad de resistencia a los fármacos incluidos en el régimen inicial. Las tasas de erradicación con la terapia de segunda línea son a menudo más bajas y estos regímenes con frecuencia tienen menor tolerabilidad. En consecuencia, es fundamental una selección cuidadosa de la terapia inicial [20].

El tratamiento para erradicar a H. pylori de la mucosa del estómago, es una medida necesaria para prevenir el cáncer de estómago. A este respecto, conviene considerar que, en pacientes del estado de Guerrero con gastritis crónica, hasta el 17.8% de las cepas de H. pylori aisladas, son resistentes a claritromicina [22]. El porcentaje de cepas resistentes aumenta con el paso del tiempo, y puede ser la razón por la que algunos pacientes no se curan. Se estima que la eficacia del tratamiento anti-H. pylori va de 60% a 70% en terapias administradas con levofloxacino y metronidazol [22, 23]. La resistencia a los antibióticos influye las tasas de erradicación de H. pylori. A diferencia de otras bacterias, H. pylori adquiere resistencia a través de mutaciones. Esto explica el aumento progresivo de la tasa de resistencia a diferentes antibióticos, como respuesta a la presión selectiva, que ejerce el uso previo y el consumo libre de antibióticos entre la población general. La automedicación es un factor que contribuye ampliamente a la aparición de resistencia, especialmente a macrólidos, metronidazol y fluoroquinolonas [20].

Virus de Epstein Barr

El virus de Epstein Barr (VEB) es un factor de riesgo para carcinoma nasofaríngeo, cáncer de pulmón, de mama, de estómago y linfomas. La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) y la OMS clasificaron al VEB como carcinógeno de tipo I y crecen las evidencias que lo asocian con cáncer de estómago [24].

El VEB se transmite por contacto con fluidos corporales (saliva, semen, sangre) de personas infectadas. Inicialmente, el VEB infecta linfocitos B y puede pasar de estas células a las células del epitelio superficial del estómago. Los resultados de estudios in vitro sugieren que los linfocitos B infectados con VEB generan una alta tasa de infectividad a células epiteliales. El VEB puede inducir la muerte de células epiteliales gástricas o persistir en ellas como infección latente e iniciar la progresión a cáncer [25].

En la edad adulta, aproximadamente el 50% de la población está infectada con H. pylori y hasta el 95% tiene VEB en estado latente. Ambos patógenos se adquieren durante la infancia [26]. La frecuencia y distribución de los subtipos de cáncer de estómago y la frecuencia de H. pylori y de VEB difiere entre las regiones geográficas del mundo. El porcentaje de carcinomas gástricos asociados a la infección por VEB varía entre 1.3% a 30.9%, con un promedio global de 8.9% de todos los tumores gástricos [27]. El VEB no se ha detectado en el epitelio gástrico de sujetos sanos, pero se encontró en 4.1% a 37.3% de pacientes con enfermedad gástrica no ulcerosa, en 16.7% a 75.6% de quienes padecen enfermedad ulcerosa péptica y en 80% a 90% de los casos de cáncer [11].

Se propone que el VEB puede desencadenar cáncer gástrico por mecanismos propios o actuando en sinergia con H. pylori. Entre los mecanismos carcinogénicos propios del VEB, se incluye la actividad de su proteína EBNA-1, único antígeno del virus expresado en todas las neoplasias VEB-positivas, esencial para mantener el estado de latencia del VEB en los tumores gástricos [28]. Adicionalmente, RNAs pequeños no codificantes (EBERs), sintetizados por el VEB están altamente expresados en el cáncer gástrico de tipo intestinal. Los EBERs confieren resistencia a la apoptosis y con ello favorecen la carcinogénesis [29]. Se sugiere que la sinergia entre el VEB y H. pylori se da a través de un efecto aditivo para inducir inflamación de mayor intensidad, que conduce a gastritis grave, con mayor daño al tejido epitelial e incremento en el riesgo de evolucionar a cáncer gástrico de tipo intestinal [26, 28]. Además, la citotoxina CagA de H. pylori y las proteínas latentes de membrana (LMP1 y LMP2) del VEB potencian la supervivencia y proliferación celular durante la carcinogénesis [26, 30]. Por otra parte, la colonización de la mucosa gástrica por H. pylori induce inflamación con acumulación de neutrófilos y linfocitos en el sitio infectado; los neutrófilos activados generan anión superóxido (O₂^-) y peróxido de hidrógeno (H₂O₂). La mieloperoxidasa de los neutrófilos cataliza la oxidación del cloruro por el H₂O₂ y, como producto de la reacción, se genera ácido hipocloroso (HClO). La reacción entre el HClO con el amoniaco (NH₃), sintetizado por la enzima ureasa de H. pylori, da origen a la formación de monocloramina (NH₂Cl), que es reactiva y tóxica. La monocloramina tiene dos efectos, por un lado, puede alterar la doble cadena de DNA y la condensación de la cromatina, ocasionando daño a las células de la mucosa gástrica [31]; por otro, favorece la reactivación y replicación del VEB, latente en el epitelio gástrico. Este evento conduce a cambios morfológicos y carcinogénesis en la mucosa del estómago [28].

Citomegalovirus humano

La infección por Citomegalovirus humano (CMV) se adquiere en la infancia y permanece a lo largo de la vida. El CMV afecta a personas inmunocomprometidas, y se contagia a través de líquidos corporales como la sangre, orina, lágrimas, semen y leche materna. CMV infecta fibroblastos, células epiteliales, células endoteliales, macrófagos y células dendríticas; asegura así su diseminación en el huésped. Se estima que entre el 30% y 100% de la población mundial adulta está infectada por CMV. En México, la prevalencia de anticuerpos IgG anti-CMV en personas adultas es del 100% [32]. Este virus causa enfermedades como neumonía, retinitis, enteritis, hepatitis y enfermedades vasculares. La infección durante el embarazo es causa de problemas congénitos en el feto, como retraso mental, pérdida de la función motora, problemas de lenguaje, ceguera y sordera [15].

CMV provoca complicaciones agudas y crónicas en pacientes inmunocomprometidos: sujetos infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), pacientes que han recibido trasplantes de órganos, en tratamiento con esteroides o que reciben quimio o radioterapia. El CMV se relaciona con complicaciones del tracto gástrico como perforación, ulceración, proctocolitis hemorrágica, y con neoplasias. CMV induce el desarrollo de enfermedades inflamatorias del tubo digestivo como esofagitis, gastritis, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn y cáncer de estómago. Se han reportado casos de gastritis por CMV en individuos inmunológicamente normales, que se curaron cuando fueron tratados con ganciclovir. Algunos casos de gastritis crónica evolucionaron a cáncer de estómago [12].

La gastritis por CMV puede ser consecuencia de infección diseminada o local. Puede subestimarse o diagnosticarse erróneamente, especialmente en pacientes con inmunidad comprometida con dolor abdominal y otros síntomas gastrointestinales. La gastritis por CMV puede imitar y superponerse con una neoplasia maligna gástrica, por ello se recomienda tratar con agentes antivirales a aquellos pacientes que no responden al tratamiento para erradicar H. pylori. Los fármacos disponibles para tratar infecciones por CMV son el ganciclovir, cidofovir y el foscarnet [35].

Son pocos los estudios que documentan la frecuencia de infección por CMV en enfermedades gástricas. En pacientes con cáncer de estómago la prevalencia de CMV varía entre el 43.3% y el 69.6% [32, 33, 34, 35, 36]. La prevalencia de infección con dos o más agentes infecciosos carcinogénicos varía entre poblaciones. En personas del estado de Guerrero, México, con gastritis crónica, el 22.6% fueron VEB+/CMV+, porcentaje que aumentó a 31.2% entre quienes tenían cáncer gástrico. La frecuencia de infección triple por H. pylori/VEB/CMV fue de 16% en el grupo de gastritis y de 18.8% en el de cáncer [34].

CMV se ha encontrado en coinfección con H. pylori y con el VEB en tejidos de cáncer de estómago, y se propone que este virus actúa en sinergia con H. pylori y VEB para incrementar y perpetuar la inflamación crónica que da origen a la carcinogénesis gástrica [34]. No hay reportes que expliquen los mecanismos carcinogénicos activados por CMV, VEB y H. pylori. Se ha descrito que H. pylori potencia la transformación de la mucosa gástrica en un ambiente hipoclorhídrico y que, de esta forma, favorece la infección con otros patógenos. En pacientes pediátricos, la coinfección con VEB y H. pylori se asocia con inflamación más intensa que en los infectados solo con la bacteria. Se ha propuesto que H. pylori, EBV y CMV actúan en sinergia para incrementar la expresión de IL-17, IL-1β, TNF-α e IL-8, citocinas que inducen aumento del infiltrado inflamatorio y potencian el daño a la mucosa gástrica, por efecto de la inflamación crónica intensa inducida por la infección persistente. Por otra parte, la gastritis crónica atrófica y la metaplasia intestinal causadas por H. pylori aumentan la susceptibilidad del epitelio gástrico a la infección por EBV, que incrementa la probabilidad de carcinogénesis gástrica [34]. Aún falta esclarecer los mecanismos por los que dos o más agentes infecciosos pueden ejercer efectos sinérgicos en la carcinogénesis gástrica [30].

Mycoplasma sp.

El género Mycoplasma, agrupa un conjunto de especies bacterianas entre las que se encuentran algunas especies patógenas para el ser humano. La transmisión de esta bacteria se da mediante el contacto con secreciones nasales y de garganta de personas infectadas. Se han aislado 16 especies de Mycoplasma sp. a partir de diversos tejidos humanos con inflamación crónica y algunas especies se reconocen como agentes etiológicos de neumonía, artritis, uretritis y cervicitis. En muestras de tejido con gastritis o con cáncer de estómago, se han identificado diversas especies de Mycoplasma sp., las más frecuentes son M. hyorhinis y M. fermentans. Los tejidos infectados con Mycoplasma sp., tienen mayor infiltración de neutrófilos, característicos de reacción inflamatoria intensa [14].

Los tumores del estómago con alto grado de diferenciación presentan una mayor carga de Mycoplasma sp. Se ha observado asociación significativa entre la infección por Mycoplasma sp. con la diseminación del cáncer a nódulos linfáticos, con el grado de avance del tumor y con la edad del paciente. A pesar de que la infección persistente por Mycoplasma se asocia con cáncer de estómago, se desconoce el mecanismo por el que este microorganismo contribuye a la carcinogénesis gástrica [37, 38].

Las bacterias del género Mycoplasma que infectan a humanos, ocasionan hipertrofia en pliegues de algunas zonas del estómago, pérdida de proteínas, hipersecreción mucosa e hipoclorhidria [39]. El tratamiento para la erradicación de esta bacteria es a base de antibióticos como claritromicina, eritromicina o azitromicina [37, 38].

¿Cómo se detecta el cáncer de estómago?

La mayoría de los pacientes con lesiones premalignas o con cáncer gástrico temprano son asintomáticos y esto propicia el diagnóstico tardío y un desenlace fatal [40]. El diagnóstico del cáncer gástrico se basa en la historia clínica, la evaluación física del paciente, análisis de sangre, pruebas de imagen, la endoscopia digestiva alta con o sin ecografía endoscópica y el estudio anatomopatológico [13, 41]. Un paciente con síntomas sugestivos de cáncer gástrico debe ser evaluado mediante historia clínica y examen físico completos. Información de interés es la pérdida de peso involuntaria, anorexia, saciedad temprana, vómito, sangrado, ardor, dolor o malestar epigástrico; hábitos como el consumo de tabaco y alcohol, así como el consumo de grandes cantidades de alimentos ricos en nitratos o ahumados/conservados, también deben tomarse en consideración como posibles factores de riesgo. Es importante indagar sobre historia previa de infección por H. pylori y antecedentes familiares de cáncer gástrico. Determinar el estado funcional de un paciente también es fundamental para predecir su tolerancia a diversas terapias oncológicas [42].

Para el diagnóstico de cáncer de estómago es necesario un estudio endoscópico y la obtención de biopsias del sitio afectado. La endoscopia permite determinar el tamaño del tumor, su localización y la morfología macroscópica de la masa tumoral [43]. La endoscopia digestiva alta es un procedimiento estandarizado para la revisión del estómago y se ha establecido como el estándar de oro para el diagnóstico de cáncer gástrico. El examen endoscópico tiene una sensibilidad más alta que el método radiográfico [13, 42]. Dado que la detección temprana del cáncer gástrico puede mejorar significativamente la sobrevida del paciente, la endoscopia digestiva alta se realiza como prueba de tamizaje en países con alta prevalencia de cáncer gástrico, como Japón y Corea del Sur [42].

Se han propuesto pruebas no invasivas para la detección de lesiones premalignas, con la finalidad de minimizar la necesidad de procedimientos invasivos. La determinación de los niveles séricos de pepsinógenos, la relación pepsinógeno I/II y la cuantificación de gastrina se han utilizado para identificar sujetos con un mayor riesgo de lesiones premalignas que podrían beneficiarse evitando la evaluación endoscópica. Adicionalmente, la disminución de la grelina sérica, la concentración de gastroquina 1 (GKN1) y perfiles de microRNAs (miRNAs), se han propuesto como marcadores no invasivos para la evaluación de las lesiones precancerosas gástricas, pero no se han implementado de forma rutinaria [41].

El éxito del tratamiento del cáncer de estómago depende de que se realice la detección temprana de los casos. La Guía de Referencia Rápida de la Secretaría de Salud de México, menciona que el cáncer de estómago en etapas tempranas no presenta síntomas, y que la saciedad temprana, las náuseas, vómitos persistentes, sangrado y anemia son característicos de tumores gástricos malignos en fase avanzada [43].

En México, se recomienda realizar un estudio endoscópico en los siguientes casos:

• Pacientes con dispepsia complicada, con tratamiento sin mejoría a los 6 meses.

• Pacientes con o sin dispepsia que refieran disfagia (dificultad para tragar), pérdida de peso, anorexia, vómito recurrente, sangrado digestivo (independientemente de la edad).

• Pacientes mayores de 55 años con dispepsia no complicada.

La tomografía computarizada es un estudio preoperatorio que ayuda a determinar el tamaño del tumor y a confirmar si hay diseminación a órganos cercanos [43].

¿Cuál es el tratamiento habitual para el cáncer de estómago?

El diagnóstico oportuno y el tratamiento de la gastritis, así como la terapia de erradicación de agentes infecciosos involucrados en la etiología del cáncer de estómago, pueden evitar la evolución de la inflamación gástrica a patologías de mayor gravedad y cáncer [43].

Las principales alternativas de tratamiento para el cáncer de estómago son cirugía, quimioterapia, terapia dirigida a base de medicamentos, inmunoterapia o radioterapia, con el propósito de erradicar o controlar el tumor; o bien de aliviar o disminuir los síntomas, según sea el caso. Generalmente, se usan dos o más de esos métodos a fin de optimizar los resultados. Para seleccionar las opciones de tratamiento se debe tener en cuenta la localización y la etapa del tumor (extensión y propagación), así como la edad y el estado general de salud del paciente [44].

Los tumores de estómago pueden crecer a través de la pared del estómago e invadir órganos cercanos, extenderse a vasos y ganglios linfáticos próximos y, en etapas avanzadas, las células cancerosas pueden pasar al torrente sanguíneo y propagarse (hacen metástasis) al hígado, los pulmones o los huesos [44].

La evaluación previa al tratamiento de los pacientes con cáncer gástrico debe incluir pruebas de rutina, por el laboratorio:

• Biometría hemática completa: para determinar si hay anemia previa al inicio del tratamiento.

• Química sanguínea: para detectar anomalías electrolíticas y anomalías funcionales renales, antes de recibir terapia sistémica.

• Pruebas de funcionamiento hepático: para verificar la función hepática, antes de iniciar terapia sistémica preoperatoria.

• Albúmina y prealbúmina: detecta desnutrición en el 30% al 80% de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico y es un factor a considerar para decidir la terapia [42].

El esquema de tratamiento para el cáncer de estómago se determina con base en las características del tumor (T), el número de ganglios comprometidos (N) y la existencia o no de metástasis (M), rasgos que definen el estadio del tumor (Tabla 3) y que, en conjunto se conocen como sistema TNM [44].

CONCLUSIÓN

El conocimiento sobre los factores que favorecen el desarrollo de cáncer gástrico puede contribuir a que la población corrija hábitos y evite condiciones que promueven la carcinogénesis gástrica y que, por el contrario, adquiera o mejore los hábitos y factores que protegen contra esa malignidad. Corregir los hábitos, estilos de vida y ambientes modificables que inducen cáncer gástrico puede contribuir a disminuir la incidencia de esa malignidad.

La detección oportuna de agentes infecciosos que dañan la mucosa del estómago o la determinación de las causas que ocasionan la gastritis conducirá a establecer el tratamiento adecuado y con ello a interrumpir la cadena de eventos que pueden desembocar en cáncer. Una alta proporción de casos de dispepsia, gastritis o úlcera deben ser tratados con antibióticos o con agentes antivirales, con el fin erradicar a los agentes infecciosos que inducen la inflamación de la mucosa gástrica. La atención oportuna y el control de problemas digestivos como la gastritis pueden evitar el desarrollo de cáncer de estómago.

Debido a que no se ha confirmado la utilidad de pruebas serológicas para la detección de lesiones premalignas y malignas del estómago, la endoscopía continúa siendo el método de elección para el diagnóstico de lesiones precancerosas y cáncer; sin embargo, el estudio endoscópico está restringido por su costo y por tratarse de una prueba invasiva. Las limitaciones en las técnicas diagnósticas propician la detección tardía del cáncer de estómago, la reducción de la sobrevida del paciente y la alta tasa de mortalidad por esta enfermedad.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de interés.

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